Une analyse d'Ilona Kickbusch sur l'évolution actuelle de l'architecture internationale de la santé
Santé globale - "les choses ont changé"
De La professeur Ilona Kickbusch
'Les gens sont fous et les temps sont étranges' est une phrase tirée de la chanson de Bob Dylan 'Things Have Changed' (Les choses ont changé), parue en 2000. Elle s'applique parfaitement à ce que vit actuellement la communauté globale de la santé. Il est clair que l'âge d'or de la santé globale est révolu. L'hégémonie mondiale en matière de santé globale est devenu un risque pour la santé. Nous l'avons vu venir, mais nous ne nous y sommes pas vraiment préparés.
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Photo: iStock. Credit: Douglas Rissing
Après plus de 30 ans de croissance continue et de stabilité relative du système, l'ampleur actuelle des perturbations ne pouvait être imaginée. Non seulement l'hégémonie en matière de santé globale tourne le dos au système, mais dans un monde multipolaire en proie à une polycrise, la santé globale et ses institutions ne sont plus une priorité - malgré les expériences de la pandémie. La politique étrangère "America First" de Trump a mis fin au concept de "leadership américain en matière de santé globale" qui était accepté avec un soutien bipartisan en tant que "soft power" et "intérêt personnel éclairé" depuis le début des années 2000. Ce concept a été inspiré par le Plan présidentiel d'urgence d'aide à la lutte contre le sida (PEPFAR) lancé par le président George W. Bush le 3 janvier 2003.
La mesure dans laquelle le "leadership" et le soutien - politique, financier et intellectuel - des États-Unis ont permis au système de santé globale de continuer à fonctionner était tout à fait évidente, mais personne ne voulait en parler. Jusqu'à la fin de l'année dernière, les choses se sont déroulées comme d'habitude dans le domaine de la santé globalee, avec des demandes d'augmentation de l'aide au développement pour la santé (ADS), des budgets accrus pour les organisations internationales de santé et des attentes élevées en matière de reconstitution des ressources et de cycles d'investissement (IHP, 2025).Tout le monde espérait probablement que seule Organisation mondiale de la Santé (l'OMS) souffrirait si une nouvelle lettre était envoyée pour déclarer le retrait des États-Unis de l'organisation (The White House, 2025). Aujourd'hui, nous constatons qu'aucun financement supplémentaire n'est prévu pour l'ONUSIDA et le FNUAP, et que d'autres suivront sans doute.
Il est clair que l'âge d'or de la santé globale est révolu. L'hégémonie mondiale en matière de santé globale est devenu un risque pour la santé. Nous l'avons vu venir, mais nous ne nous y sommes pas vraiment préparés.
Les débuts du système de santé globale
David Fidler qualifie les débuts de ce système de "révolution de la santé globale" qui a totalement remodelé la santé internationale dans la période de l'après-guerre froide, après la chute du mur de Berlin en 1989 et le début de la pandémie de VIH/sida : elle a apporté des milliards de nouveaux fonds, de nouvelles organisations et de nouveaux mécanismes de financement, une prolifération d'acteurs, d'initiatives et de partenariats, mais aussi de nouveaux accords internationaux, tels que la Convention-cadre pour la lutte antitabac (Fidler, D. P., 2009).
L'une des actions les plus décisives qui a façonné un nouvel espace a été la décision de la Fondation Bill et Melinda Gates d'appeler son programme, visant à sauver des vies dans les pays en développement, "santé globale" - ce qui a éclipsé les autres concepts de santé globale. Les concepts axés sur le multilatéralisme et la coopération transfrontalière (comme la préparation et la réponse aux pandémies), le soutien à la couverture sanitaire universelle, l'accord sur les valeurs et les principes, ainsi que sur les normes et les biens publics mondiaux, n'ont jamais bénéficié d'un soutien suffisant. Cette situation s'est également reflétée dans le manque de financement de l'OMS.
Mesures d'hygiène pour la lutte contre le virus Ebola. Photo: USAID U.S. Agency for International Development/ Sarah McElroy, USAID/flickr.com; CC BY-NC 4.0 Deed
Les concepts axés sur le multilatéralisme et la coopération transfrontalière (comme la préparation et la réponse aux pandémies), le soutien à la couverture sanitaire universelle, l'accord sur les valeurs et les principes, ainsi que sur les normes et les biens publics mondiaux, n'ont jamais bénéficié d'un soutien suffisant.
Le système en matière de santé globale qui devient toujours plus complexe, a vu le jour en 1989, a survécu à deux crises majeures - la crise financière de 2008 et celle du COVID-19 de 2020-22 - sans avoir à introduire de changements majeurs dans les mentalités, la gouvernance ou le financement. En effet, la logique puissante de l'architecture financière de la santé globale et sa croissance régulière pourraient bien avoir incité les gouvernements (et les initiatives et programmes de santé mondiale) à s'attendre à ce que l'aide au développement pour la santé (ADS) continue d'affluer. Il n'est peut-être pas inutile de rappeler que le point de départ de l'aide à la santé globale était de 8,6 milliards d'USD en 1990 et qu'il est passé à 33,6 milliards d'USD en 2008, l'année de la crise économique. C'est au cours des années COVID 2021 et 2022 qu'il a été le plus élevé (plus que doublé à 84 milliards d'USD et 71,1 milliards d'USD respectivement) et encore à 64,6 milliards d'USD en 2023 (IHME, 2024).
La réponse au VIH/SIDA reste un géant dans le système. À lui seul, le PEPFAR a contribué à hauteur de 100 milliards USD au système au fil des ans. Le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme a recueilli 15,7 milliards pour sa reconstitution 2023-2025. Toute réduction de ces flux aura des répercussions considérables sur les initiatives de développement mondial, obligeant les ONG et les partenaires internationaux à ajuster leurs stratégies, leurs bureaux et leur personnel pour s'aligner sur les priorités changeantes du site. De nombreuses organisations et de nombreux programmes - à Genève et à New York, dans les pays donateurs et dans les pays bénéficiaires - sont menacés, des milliers d'emplois sont perdus. Une étude a analysé l'impact potentiel dévastateur sur la santé et les finances d'un arrêt brutal du PEPFAR (Neilan, A. & Bekker, L-G., 2025).
La fin est-elle proche ?
Même avant l'action des États-Unis, l'aide publique au développement (APD) avait commencé à chuter dans de nombreux pays - notamment en raison des coûts de la guerre en Ukraine et des engagements envers les nouveaux objectifs de sécurité européens. Le Premier ministre britannique a récemment annoncé que le budget de l'APD du Royaume-Uni serait réduit de 0,5 % à 0,3 % du Revenu Intérieur Brut (RNB) d'ici 2027 (Gov UK, 2025), afin de financer le budget de la défense. Cette décision a conduit la secrétaire au développement à démissionner. Un nombre important de gouvernements donateurs européens - Pays-Bas, Allemagne, Suisse, Italie et France envisagent des réductions considérables de leurs budgets d'APD pour 2025. Seuls quelques pays, comme l'Espagne et le Danemark, ont encore l'intention d'augmenter leurs contributions.
Mais maintenant, le changement a frappé avec une brutalité inouïe : La deuxième administration Trump ne s'est pas contentée de réduire l'APD, elle a éliminé du jour au lendemain le système américain de programmes, de recherche, d'institutions et de personnel et a, par conséquent, détruit une partie importante de l'infrastructure mondiale de la santé. Par exemple, elle a supprimé 90 % des contrats étrangers financés par l'agence d'aide américaine (USAID), arrêté la recherche au NIH (National Institutes of Health), affaibli le CDC (U.S. Centers for Disease Control and Prevention) et la FDA (U.S. Food & Drug Administration) et licencié des milliers de membres de son personnel à Washington (The Atlantic, 2025). Personne n'imaginait que l'épine dorsale de la santé globale serait détruite avec une telle véhémence et une telle rapidité.
Mais maintenant, le changement a frappé avec une brutalité inouïe : La deuxième administration Trump ne s'est pas contentée de réduire l'APD, elle a éliminé du jour au lendemain le système américain de programmes, de recherche, d'institutions et de personnel et a, par conséquent, détruit une partie importante de l'infrastructure mondiale de la santé.
Au cours des trois dernières années, les interventions sanitaires de l'USAID en Angola ont contribué à réduire considérablement le taux de mortalité lié à la malaria. Photo: USAID U.S. Agency for International Development/flickr.com; CC BY-NC 4.0 Deed
Le jour de la seconde investiture de Trump, le 20 janvier 2025, marque le début de la fin du leadership américain en matière de santé globale, avec la lettre du retrait américain de l'OMS Il marque ainsi la prochaine grande révolution en matière de santé globale. De nombreux défenseurseuses de la santé tentent encore de faire valoir rationnellement qu'il s'agit d'une mauvaise politique qui nuira aux États-Unis, car l'important "soft power" des programmes de santé - sauver des vies, responsabiliser les gens, soutenir la démocratie et les droits humains - renforce la position de l'Amérique dans le monde. En effet, selon eux, cela renforcerait la Chine, qui se précipiterait pour combler le vide. Cet argument ne tient qu'en partie, car la Chine est déjà très présente, à la fois dans les organisations multilatérales et dans de nombreux pays à faible revenu. Par exemple, alors que les investissements étrangers des États-Unis en Afrique ont diminué régulièrement depuis 2010, la Chine a maintenu ses flux financiers vers ce continent.
Le concept de "soft power" ne correspond pas à la logique d'une diplomatie transactionnelle "America First", centrée sur les sphères d'influence et qui serait prête à laisser certaines parties du monde à la Chine, comme elle le fait actuellement avec la Russie.Le système de santé globale actuel repose sur un ensemble de valeurs universelles qui déterminent les priorités, sur des solutions conjointes à des défis communs et sur une approche de la diplomatie sanitaire qui accepte un ordre international fondé sur les règles de l'ONU et vise des solutions gagnant-gagnant; la santé est considérée comme un objectif commun car "personne n'est en sécurité tant que tout le monde n'est pas en sécurité". L'administration Trump, en revanche, suit l'impulsion selon laquelle "la force a raison"."Le président Trump rétablira la paix dans le monde grâce à la force américaine" (Wilson, E., 2025).
Place à la nouveauté ?
Les chefs d'État africains ont réagi de manière surprenante aux coupes budgétaires de l'USAID. Le président du Ghana considère ces coupes comme un signal d'alarme "pour prendre des mesures audacieuses en investissant dans les industries locales, en améliorant les infrastructures et en garantissant une bonne gouvernance afin d'attirer les investisseurs africains". Le président du Rwanda a déclaré : "Je pense qu'en étant blessés, nous pourrions tirer quelques leçons". Certaines voix affirment qu'enfin, les organisations mondiales actives en matière de santé seront déplacées des coûteuses villes de Genève et de New York vers les pays du Sud.
D'importants universitaires africains considèrent depuis longtemps que le système actuel d'APD, basé sur la charité, n'est pas adapté à l'objectif poursuivi - en effet, il pourrait avoir contribué à saper la mise en place de systèmes de santé durables dans les pays africains et réduit la capacité à répondre de manière adéquate à la pandémie de COVID-19.
Dean Acheson a écrit ses mémoires après son mandat de secrétaire d'État américain (1949-1953) et les a intitulés "Présent à la création" (de l'ordre mondial libéral) (Ricks, T.E.; 2017).Nous assistons actuellement à sa destruction, avec des conséquences significatives pour la santé globale. L'hégémonie a disparuet a laissé un désert financier et politique. D'importants universitaires africains considèrent depuis longtemps que le système actuel d'APD, basé sur la charité, n'est pas adapté à l'objectif poursuivi - en effet, il pourrait avoir contribué à saper la mise en place de systèmes de santé durables dans les pays africains et réduit la capacité à répondre de manière adéquate à la pandémie de COVID-19 (Nonvignon, J., et al., 2024).
Un nouveau système s'appuierait sur un changement de pouvoir, un financement innovant et de nouvelles responsabilités pour de nombreux acteursrices impliquées. Mais même ce débat important n'était pas préparé aux changements géopolitiques tectoniques et à la rapidité de ces changements. Mais là où il y a un vide, quelque chose le comblera. Ce devrait être l'occasion de construire quelque chose de nouveau qui ne soit pas entravé par les anciennes structures de pouvoir - une véritable opportunité pour un nouveau groupe d'acteursrices de se manifester et de façonner la santé globale pour l'avenir.
GOV UK, 2025. Prime Minister sets out biggest sustained increase in defence spending since the Cold War, protecting British people in new era for national security. Press release. https://www.gov.uk/government/news/prime-minister-...
IHME, 2024. Institute for Health Metrics and Evaluation. Financing Global Health. Explore patterns of global health financing. https://vizhub
La professeur Ilona Kickbusch est co-présidente du Conseil de l’Assemblée mondiale de la santé. Elle est une experte de premier plan en matière de santé globale. Elle continue de conseiller l'OMS et est membre du Conseil mondial de suivi (Global Preparedness Monitoring Board). Elle est la fondatrice et la présidente de l’institut de santé globale du Geneva Graduate Institute et la directrice du DTH-Lan à l'Université de Genève. Elle travaille en permanence avec les présidences de l'UE sur la santé globale et a été conseillère pour l'élaboration d'une stratégie révisée de l'UE en matière de santé globale. Elle est vice-présidente du Forum européen de la santé de Gastein. Ilona Kickbusch est politologue et titulaire d'un doctorat de l'université de Constance. E-Mail
