Zu Ende der 90er Jahre entstand international zunehmend Druck, die globale Armutsbekämpfung neu zu thematisieren. Die OECD-Studie “Shaping the 21st Century” (1996), der alle zehn Jahre auf Armut fokusierte Weltentwicklungsbericht (2000) und die “DAC Guidelines on Poverty Reduction” (2001) waren Wegbereiter. Parallel dazu wurde der PRSP (1)-Prozess initiiert. Ursprünglich im Kontext der internationalen Entschuldungsstrategie für höchstverschuldete arme Länder konzipiert, stellt die Aufstellung nationaler Poverty Reduction Strategies heute eine grundsätzliche Voraussetzung für die Gewährung konzessionärer Kredite an Entwicklungsländer dar.
Eine armuts- und reformorientierte Entwicklungspolitik stellt auch neue Anforderungen an eine angemessene Gesundheitspolitik und an die internationale Zusammenarbeit: Die WHO berief die internationale Commission on Macroeconomics and Health (CMH), deren Bericht im Dezember 2001 vorgelegt wurde, und die OECD richtete eine Arbeitsgruppe ein, die das international vorhandene Wissen um die Wechselbezüge zwischen Gesundheit, Entwicklung und Armut in konkrete Empfehlungen für die Ausrichtung der Entwicklungszusammenarbeit im Gesundheitsbereich operationalisieren sollte und deren Arbeitsergebnis ich hier vorstellen darf.
Die Arbeitsgruppe, die dieses Produkt unter meinem Vorsitz in 18 Monaten gestaltete, war interdisziplinär zusammengesetzt aus Entwicklungsexperten, Ökonomen und Gesundheitsexperten. Die WHO und DfID stellten in grosszügiger Weise Expertise zur Verfügung; die Weltbank, alle relevanten UN-Sonderorganisationen, der IWF und internationale Nichtregierungsorganisationen (Aga Khan Development Network und International Planned Parenthood Federation) steuerten Erfahrungen bei.
Bekannte Wechselbezüge
Arme haben einen grösseren Bedarf an gutem Gesundheitszustand zur Sicherung ihrer Produktivität und zur Erzielung von Haushaltseinkommen als sozialer Sicherung. Arme haben generell einen schlechteren Gesundheitszustand und sterben früher (insbesondere Kinder- und Müttersterblichkeit). Arme haben im Allgemeinen einen schlechteren Zugang zur Gesundheitsversorgung (ökonomisch, geographisch und sozial). Diese Wechselbezüge sind bekannt.(2)
Die Poverty and Health Guidelines stellen die Determinanten von Gesundheit in einem holistischen Rahmen dar, der soziale, kulturelle, sozio-ökonomische und physische Umweltfaktoren einbezieht.
Das sozialmedizinische Grundverständnis der WHO-Konzepte Primary Health Care und Health for All aus den 70er und 80er Jahren des vorigen Jahrhunderts wurde in den 90er Jahren durch die Ergebnisse von Haushaltsuntersuchungen in vielen Ländern validiert und quantitativ abgesichert, wobei die Weltbank eine wichtige Rolle bei der Methodenentwicklung übernahm.
Demnach haben Arme einen grösseren Bedarf an Gesundheitsversorgung, da sie grösseren Krankheitsrisiken ausgesetzt sind und ein Grossteil der nationalen “Krankheitslast” auf Arme und Benachteiligte entfällt. Gleichzeitig sehen sie sich schwer wiegenden Zugangsbarrieren zu adäquater Gesundheitsversorgung ausgesetzt: hohe Opportunitätskosten (insbesondere Wege und Wartezeiten), unzureichende „kulturelle Nähe“ und Vertrauen zum Gesundheitspersonal als Dienstleister und, last but not least, oft prohibitive inoffizielle Tarife. Um Gesundheitsversorgung armengerecht (“pro-poor”) und armutsmindernd zu gestalten, ist daher ein spezieller Fokus auf ärmere Zielgruppen durch “Targeting” erforderlich.
Neue Ansätze armutsorientierter Entwicklungspolitik
Armut wird indessen nicht mehr nur durch Einkommen definiert: soziale Ungleichheit, Ausgrenzung – das heisst mangelnde Teilnahme am öffentlichen Leben – sowie die Unmöglichkeit, öffentliche Dienstleistungsangebote in Anspruch nehmen zu können, sind wesentliche Aspekte von Armut. Dies hat die gross angelegte Weltbankstudie “Voices of the Poor” zur Jahrtausendwende deutlich herausgestellt.
Der neue weite Armutsbegriff, der internationale Anerkennung erfahren hat, schliesst folgende Dimensionen ein:
- ökonomisch (Einkommen, Arbeit, Livelihoods)
- sozial (Gesundheit, Bildung, Grunddienste)
- politisch (Mitwirkungsmöglichkeit / Teilhabe, Rechte, Empowerment)
- sozio-kulturell (Status, Würde)
- protektiv (Unsicherheit, Verletzlichkeit, Risiken)
Als besonders Betroffene und Armutsrisiken Ausgesetzte gelten die indigene Bevölkerung und andere Minoritäten, sozial Ausgeschlossene, Diskriminierte und anderweitig Stigmatisierte wie etwa Flüchtlinge, Behinderte, Menschen mit HIV/AIDS.
Die 90er Jahre gelten allgemein als erfolgreiches Jahrzehnt bezüglich der Armutsminderung: trotz eines fortgesetzten Bevölkerungswachstums – für Zentralafrika sagen gängige Projektionen beispielsweise eine Verdreifachung der Bevölkerungszahl bis 2050 voraus – hat der Anteil der absolut Armen (Kriterium: Einkommen unter einem US-Dollar pro Kopf und Tag) nicht zu- sondern abgenommen. Betroffene sind rund 1,3 Milliarden Menschen in Entwicklungsländern, etwa ein Fünftel der Menschheit. Der grosse Erfolg auf globaler Ebene ist indessen fast ausschliesslich durch die Entwicklungserfolge süd- (in den Jahren 1996-99) und ostasiatischer (in den Jahren 1993-96) Länder bedingt.
Trotz dieses ermutigenden globalen Trends ergaben sich in vielen Regionen – insbesondere in Afrika – sogar Verschlechterungen der Armutssituation! Die absolute Zahl der Armen nahm in den nichtasiatischen Weltregionen um etwa 7 Millionen Menschen pro Jahr zu. Schliesslich sollte man sich auch immer wieder vergegenwärtigen, dass Menschen, die die Schwelle der Einkommensarmut von einem Dollar pro Kopf und Tag überwinden und damit nicht mehr als absolut Arme gezählt werden, natürlich aus europäischer Sicht immer noch bitterarm bleiben!
Zur Überwindung absoluter Armut ist daher unzweifelhaft kräftiges Wirtschaftswachstum notwendig, allerdings ist dies alleine auch nicht hinreichend. Im Rahmen der globalen Entwicklungsstrategie für bessere Armutsbekämpfung haben die Aspekte „gute Regierungsführung“ (Governance), Sicherstellung von Rechten und Partizipation der Zivilgesellschaft an Bedeutung gewonnen. Zur Schaffung menschenwürdiger Lebensbedingungen gelten heute die Achtung der Menschenrechte, die Rechtsstaatlichkeit und Rechtssicherheit, die Bevölkerungsbeteiligung am politischen Prozess, die Einführung einer marktwirtschaftlichen sozialen Wirtschaftsordnung und die Entwicklungsorientierung staatlichen Handelns als wichtige Rahmenbedingungen.
Die beim UN Millenniumsgipfel 2000 verabschiedeten Millennium Development Goals (MDGs) stellen im Wesentlichen eine Zusammenfassung der grossen thematischen Weltkonferenzen der 1990er Jahre dar. Da die MDGs Verbesserungen im Zeitraum zwischen 1990 und 2015 messen, sollten 40 Prozent der Zielerreichung bereits heute feststellbar sein. Von den sieben globalen Zielen, für deren Monitoring einigermassen verlässliche Daten vorliegen, liegt aber bei globaler Betrachtung bislang nur der “Zugang zu Wasser” in etwa auf dem Zielpfad. Die direkt gesundheitsbezogenen Ziele(3) sind indessen mit schweren Umsetzungsproblemen konfrontiert. Bei der Umkehr des Trends der HIV/Aids-Ausbreitung wurden bislang nur kleine Fortschritte, wenn überhaupt, gemeldet. In fast allen Entwicklungs- und Transformationsländern nimmt die HIV-Prävalenz weiter stark zu!
Auch bei der Kindersterblichkeit, der Grundbildung, dem Vorkommen von Mangelernährung, der Müttersterblichkeit und der Gender-Diskrimination beim Schulbesuch werden nur geringe Fortschritte verzeichnet. Bei allen diesen Indikatoren waren in den letzen 50 Jahren zwar grosse Fortschritte erzielt worden – offenbar sind nun aber besondere Anstrengungen (Targeting der Massnahmen und Monitoring der Wirkungen bei den Armen) notwendig, um den entscheidenden Durchbruch zu erzielen.
Für eine erfolgreiche Armutsbekämpfung im umfassenden Sinne ist Gesundheit unabdingbar. Die Wirkungsketten, die zu Gesundheit führen, sind indessen kausal nicht direkt mit dem Gesundheitswesen und dem Gesundheitssystem verknüpft und machen Massnahmen in anderen Sektoren erforderlich. Daher sind unterschiedliche Massnahmenbündel umzusetzen, die nur zum Teil vom Gesundheitssystem bereitgestellt werden. Dazu gehören insbesondere die wirtschaftlichen Rahmenbedingungen, die über verfügbares Einkommen auf Haushaltsebene entscheiden, sowie soziale Sicherungsmechanismen gegen wirtschaftliche und soziale “Schocks” - und erst in einem zweiten Schritt dann auch Formen sozialer Krankenversicherung gegen so genannte “katastrophale” Gesundheitskosten, die in Entwicklungsländern immer wieder Haushalte und Familien in Armut stürzen, wenn im Krankheitsfall lebenserhaltende Behandlungen erforderlich werden.
Neue Anforderungen an Gesundheitspolitik und internationale Zusammenarbeit
Die DAC Guidelines on Poverty and Health stellen einen Konsens dar, den die beteiligten bi- und multilateralen Geber und die internationalen Organisationen bezüglich sinnvoller Empfehlungen der Neugestaltung der Zusammenarbeit in der Gesundheitspolitik gefunden haben. Das Dokument behandelt folgende Themen:
- Key Actions to Promote a Pro-Poor Health Approach
- Rationale for Investing in Health
- Supporting Pro-Poor Health Systems
- Key Policy Areas for Pro-Poor Health
- Frameworks and Instruments for Health Programming and Monitoring
- Policy Coherence and Global Public Goods
Der propagierte “Pro-Poor Health Approach” umfasst definitionsgemäss – neben und über Richtlinien für die Gesundheitssektorpolitik hinausgehend – Bereiche, die die Gesundheit der Armen besonders beeinflussen, beispielsweise Bildung, Ernährung, Trinkwasserver- und Abwasserentsorgung, usw. Die Priorität bleibt es, die Gesundheit der Armen zu fördern, zu schützen und zu verbessern.
Darüber hinaus informieren die Guidelines aber auch über globale Ansatzmöglichkeiten der Förderung der Gesundheit Armer in Entwicklungsländern – durch Finanzierung sogenannter „Global Public Goods for Health“ – und thematisiert die Bereiche Handel von Gesundheitsdienstleistungen, geistiges Eigentum / Patentschutz und Finanzierung von Gesundheitsforschung.
Für die Gestaltung von Pro-Poor Health Systems behandeln die Guidelines die Berücksichtigung folgender Prinzipien im Einzelnen:
- Health Sector Stewardship
- Strengthening the Delivery of Services (addressing the priority needs of the poor; reaching highly vulnerable groups; increasing demand and participation)
- Provider Pluralism (developing partnerships with the private sector)
- Developing Equitable Financing Systems (risk sharing and repayment; cost sharing approaches and user fees)
Wohlhabendere Bevölkerungsgruppen nutzen in der Regel das Angebot an Dienstleistungen der Grundversorgung, der Prävention und die Behandlungseinrichtungen intensiver und profitieren daher überproportional von öffentlichen Subventionen. Um Gesundheitsversorgung „pro-poor“ zu machen und armutsmindernd zu gestalten, ist daher ein spezieller Fokus auf ärmere Zielgruppen durch „targeting“ erforderlich.
Die Finanzierung des Gesundheitssektors ist essentiell für den Zugang zu qualitativ angemessenen Dienstleistungen, und bei der Regulierung des Sektors kommt dem Staat die primäre Rolle zu. Wichtig ist aber die Tatsache, dass gerade auch in den armen Ländern die privaten Gesundheitsausgaben pro Kopf – auf niederem Niveau – einen grösseren Beitrag zur Gesamtfinanzierung des Sektors leisten als die staatlichen Ausgaben. Dabei ist die Summe aus beiden in den Ländern mit niederem Einkommen nicht hinreichend zur Finanzierung eines minimalen Dienstleistungspakets – in Ländern mittleren Einkommens indessen im Prinzip schon (4).
Partnerschaften mit dem Privatsektor bekommen in diesem Kontext eine besondere Bedeutung. Dies ist die „zusätzliche“, neue Botschaft der Guidelines, die sich mit den unterschiedlichen Kategorien von Dienstleistungsanbietern in Entwicklungsländern in einem „pluralistischen“ Setting genauer auseinandersetzen.
Schliesslich setzen sich die Guidelines auch mit „Instrumenten und Policies der Kooperation“, insbesondere den Poverty Reduction Strategy Papers (PSRP) und armutsorientierten Gesundheitsstrategien sowie Gesundheitssektorprogrammen, der Notwendigkeit der Durchführung von Armutsanalysen, partizipativem Politikdialog mit Betroffenen und “pro-poor” Massnahmen als Elemente der sozialen Sicherung auseinander.
Ausblick
Die „DAC Guidelines on Poverty Reduction“ stellen den Rahmen für Armutsbekämpfung in der internationalen Entwicklungszusammenarbeit dar, und die hier vorgestellten speziellen Guidelines on Poverty and Health ordnen sich diesem Rahmen kohärent unter.
Im Kontext zunehmender Globalisierung ergeben sich heute neue Aufgaben für die Entwicklungszusammenarbeit im Gesundheitssektor und eine neue Bedeutung der Gesundheit als Entwicklungsfaktor. Für die armen reformorientierten Länder ergeben sich daraus neue Chancen. Die internationale Bereitschaft zur Finanzierung von Global Public Goods im Gesundheitsbereich wächst, Lösungen für einen verbesserten Zugang armer Länder zu essentiellen Medikamenten werden seitens der europäischen Staaten bei der WTO vorangetrieben. Internationale Initiativen und strategische Partnerschaften fördern neue Finanzierungsformen, die internationale Entwicklungspolitik gewinnt an Kohärenz.
Gleichwohl bleibt im Detail in diesem globalen Rahmen auf den unterschiedlichen lokalen, nationalen und regionalen Ebenen noch viel zu tun, wozu unterschiedliche Akteure im Rahmen ihrer jeweiligen Kompetenzen und komparativen Vorteile partnerschaftlich beitragen müssen, um so das Ziel die Armut durch Investitionen in Gesundheit zu bekämpfen und gleichzeitig durch Armutsbekämpfung die Gesundheit zu verbessern erreichen zu können.
*Wolfgang Bichmann ist Abteilungsdirektor im Kompetenz Center Gesundheit der KfW-Entwicklungsbank mit Zuständigkeit für sektorale Grundsatzfragen der Entwicklungszusammenarbeit in den Themenbereichen Gesundheit, Bevölkerung und HIV/AIDS-Bekämpfung. Als Spezialist für Public Health, Tropenmedizin, Hygiene und Umweltmedizin sowie einem sozialwissenschaftlichen Hintergrund besitzt er langjährige praktische und theoretische Erfahrung in der Gesundheitssystementwicklung in Entwicklungsländern. Nach einer Tätigkeit als PHC-Programmkoordinator in Bénin war er von 1983 bis 1992 Mitarbeiter in Forschung und Lehre am Institut für Tropenhygiene und Öffentliches Gesundheitswesen der Universität Heidelberg und Public Health Consultant internationaler Organisationen. Dr. Bichmann leitete in jüngerer Vergangenheit eine internationale Arbeitsgruppe von OECD und WHO, die das DAC Reference Paper on Poverty and Health erarbeitete. Kontakt: Wolfgang.Bichmann@kfw.de
Die DAC Guidelines on Poverty and Health können gegen einen Versandkosten kostenlos bei der Geschäftsstelle von Medicus Mundi Schweiz oder auf der OECD-Website eingesehen undheruntergeladen werden: http://www.oecd.org/dataoecd/49/2/1960098.pdf.
Anmerkungen
1. PRSP = Poverty Reduction Strategy Paper
2. Siehe Beiträge von Veronica Walford, Paule Kemgni und Alex Schwank in dieser Bulletinausgabe.
3. Millennium Development Goal 4 - Senkung der Kindersterblichkeit um 2/3 von 1990 – 2015; MDG 5 - Senkung der Müttersterblichkeit um 3/4 von 1990 – 2015; MDG 6 - Bekämpfung von HIV/AIDS, Malaria und anderen wichtigen Krankheiten mit dem Ziel ihrer Eindämmung bis 2015
4. Diese Länder weisen starke Fehlallokationen der verfügbaren Mittel für Gesundheit auf.
