Im Jahr 1978 fand in Alma-Ata, Kasachstan, unter dem Patronat der Weltgesundheitsorganisation WHO und der UNICEF eine Konferenz statt, an der die Grundsätze für eine „Basisgesundheitsversorgung“ festgelegt wurden1. Artikel III der Abschlusserklärung hielt fest: „Wirtschaftliche und soziale Entwicklung ist von grundlegender Bedeutung, damit für alle Menschen eine bestmögliche Gesundheit verwirklicht wird und um die Kluft zu verringern, die bezüglich Gesundheit zwischen den Entwicklungsländern und den entwickelten Ländern besteht.“ Im Artikel V heisst es: „Die Regierungen sind dazu verpflichtet, durch geeignete sanitarische und soziale Massnahmen für die Gesundheit ihrer Bevölkerungen zu sorgen. Ziel ist, dass alle Völker dieser Welt bis im Jahr 2000 ein Gesundheitsniveau erreicht haben, das ihnen ein gesellschaftlich und wirtschaftlich produktives Leben ermöglicht.“ Die Erklärung von Alma-Ata wurde von 134 Regierungen unterzeichnet. Inzwischen sind mehr als 25 Jahre vergangen. Und obwohl zweifellos einige Fortschritte zu verzeichnen sind, ist es in nicht wenigen Ländern überwiegend bei der Absichtserklärung geblieben.
Im Gefolge von Alma-Ata wurden durch internationale, multilaterale und nationale Organisationen und Institutionen zahlreiche Politiken und Massnahmen formuliert, wobei diese sich überwiegend auf Bereiche bezogen, in denen man sich schnell sichtbare Erfolge versprach2. Andere problematische Gesundheitsbereiche wurden hingegen vernachlässigt. In den neunziger Jahren wurden Modell wie cost-sharing und cost-recovery propagiert, mit denen die Nutzer zur Finanzierung der Gesundheitssysteme herangezogen werden sollten. Zur gleichen Zeit begann die Weltbank eine dominierende Rolle einzunehmen in der Kontrolle über den Gesundheitsbereich in den Entwicklungsländern3. Alles in allem lässt sich festhalten, dass die Umsetzung der Forderungen von Alma-Ata nur äusserst harzig vorangekommen ist.
Die demographische Entwicklung und die öffentliche Gesundheit
Es ist bekannt, dass die Bevölkerung in den Entwicklungsländern noch immer stark wächst, während sie in den Industrieländern stagniert4. Im 19. und zu Beginn des 20. Jahrhundert wuchs jedoch auch in den heutigen Industrieländern die Bevölkerung sehr rasch. Bei hohen Geburtenraten fielen, dank der sozialen, wirtschaftlichen und medizinischen Fortschritte, die Mortalitätsraten in allen diesen Ländern kontinuierlich, bis schliesslich die Geburtenraten allmählich abnahmen und sich gegen Ende des 20. Jahrhunderts Geburten- und Sterberate auf einem tiefen Niveau einpendelten. Die Entwicklungsländer befinden sich in der demographischen Übergangsphase, in der die Sterberate deutlich sinkt, die Zahl der Geburten pro Frau aber immer noch sehr hoch ist. Damit wächst die Bevölkerung weiterhin, auch wenn es in verschiedenen Ländern Anzeichen für eine baldige Stabilisierung gibt. In Kenia zum Beispiel ist die Zahl der Kinder pro Frau zwischen 1977 und 1993 von 7.9 auf 5.4 gesunken. Gleichzeitig steigt in den Entwicklungsländern die Lebenserwartung deutlich an. Damit verändert sich allmählich das Mortalitätsprofil in diesen Ländern, das heisst es nähert sich dem der entwickelten Länder an. Eine marokkanische Studie sagt für 2040 eine Zunahme des Anteils der Menschen über 65 Jahre von heute 5% auf 14% voraus, sowie einen erheblichen Rückgang der Geburtenrate5.
In der Folge werden in den Entwicklungsländern, zusätzlich zu den aktuellen, vorwiegend armutsbedingten Krankheiten wie Infektionskrankheiten, Unterernährung, neue behandelt werden müssen wie Herz-Kreislauf-Krankheiten, Diabetes Typ 2 und andere, die in höherem Alter vermehrt vorkommen. Es ist klar, dass diese Veränderungen in der Bevölkerungsstruktur sich in den Kosten der Gesundheitssysteme niederschlagen werden und für die meisten Entwicklungsländer eine weitere Herausforderung bedeuten.
Wirtschaftliche und menschliche Ressourcen
Es liegt auf der Hand, dass die Höhe der öffentlichen Ausgaben für das Gesundheitswesen eine Rolle spielt bezüglich des allgemeinen Gesundheitsstands der Bevölkerung. Ein Blick auf die Daten des Human Development Report des UNDP (United Nations Development Program) von 2003 und auf andere internationale Statistiken zeigt, dass eine grosse Zahl der Entwicklungsländer aufgrund ihrer schwachen Wirtschaftskraft schlicht nicht in der Lage sind, angemessene Ressourcen für ein ausreichendes öffentliches Gesundheitswesen zur Verfügung zu stellen. Allerdings zeigen Beispiele wie Kuba, dass nicht allein die Höhe der öffentlichen Gesundheitsausgaben per capita entscheidend sind, sondern andere Faktoren, wie das allgemeine - und einigermassen gleichmässig verteilte - soziale und wirtschaftliche Wohlergehen bedeutenden Einfluss auf den Gesundheitszustand haben. So gab Kuba im Jahre 2000 pro Kopf der Bevökerung 193 US-Dollar für das Gesundheitswesen aus; in den USA betrug die per capita-Ausgabe 4.499 Dollar. Trotzdem lag die Säuglingssterblichkeit in beiden Ländern fast gleich bei 7 Promille.
Die Situation in den Entwicklungsländern ist umso gravierender, als die Kosten für die Behandlung von Krankheiten wie HIV/Aids, Malaria und Tuberkulose enorm sind und die verfügbaren Gelder bei weitem nicht ausreichen. Allein für 2005 fehlen rund 3.5 Milliarden Dollar. Die Weltgesundheitsorganisation WHO sieht das Ziel der Initiative „Three by Five“ in Gefahr, mit der 3 Millionen Menschen in Entwicklungsländern bis 2005 mit Aidsmedikamenten versorgt werden sollen.6. Zurzeit können lediglich 400.000 Menschen in diesen Ländern behandelt werden, also etwa 7% der Erkrankten. Weltweit gibt es derzeit 38 Millionen Aidsinfizierte, zwei Drittel davon leben in Afrika. Man rechnet mit jährlich etwa fünf Millionen Neuinfektionen. China befürchtet, dass bis ins Jahr 2010 an die zehn Millionen HIV-positiv sein könnten. Einen Hoffnungschimmer stellt die Abgabe von Generika zur Aidsbehandlung in den Entwicklungsländern dar. Trotz des Widerstands der internationalen Pharmakonzerne werden solche Nachahmermedikamente inzwischen in Südafrika, Indien, China und Brasilien hergestellt.
Kritisch ist auch die Situation bezüglich des Zugangs zu ärztlicher Versorgung. In Pakistan kommen auf 100.000 EinwohnerInnen gerade mal 68 Ärzte; in Burundi gibt es sogar lediglich einen Arzt pro 100.000 Menschen! Allerdings spielt die Zahl des medizinischen Hilfspersonals eine wichtige Rolle, wie sich gerade am Beispiel Burundis aufzeigen lässt. Diesem Land gelingt es immerhin, 84% der unter Einjährigen gegen Tuberkulose und 75% gegen Masern zu impfen. Die gängigen Statistiken geben wenig verlässliche Auskunft über diesen Bereich der medizinischen Versorgung. Es steht jedoch ausser Zweifel, dass die Ausbildung von medizinischem Hilfspersonal wie Barfuss-Doktoren und Hebammen von grösster Bedeutung ist.
Infrastruktur, Zugang zu sauberem Trinkwasser und zu sanitären Anlagen
Mangelnde Infrastruktur wie fehlende Strassenverbindungen und Transportmöglichkeiten macht es vielen Menschen in den Entwicklungsländern unmöglich, zu einer medizinischen Versorgungseinrichtung zu gelangen. Wo eine gewisse Infrastruktur vorhanden ist, lassen sich Probleme des Zugangs teilweise mit mobilen Versorgungseinheiten lösen. Auch ethnische Faktoren erschweren vielerorts den Zugang zu medizinischen Dienstleistungen, wie wir weiter unten noch sehen werden.
Das Vorhandensein und die Nutzung sanitärer Einrichtungen spielen eine erstrangige Rolle in der Krankheitsprävention. So werden etwa in den ecuadorianischen Anden die frei in die Natur deponierten menschlichen Fäkalien während der Regenzeit von den Berghängen in die Bäche und Teiche geschwemmt. Die Häufigkeit von Durchfallerkrankungen schnellt jeweils in den Regenmonaten Februar bis Mai in die Höhe, da die Menschen aus den mit Fäkalien verseuchten Wasserläufen und Tümpeln wiederum ihr Trinkwasser schöpfen7. Damit wird auch klar, wie entscheidend der Zugang zu sauberem Trinkwasser für die Gesundheit ist. Eine Studie von 1995, durchgeführt im Auftrag der Swissaid in Ecuador, zeigte eindrücklich, wie in den Gemeinden in armen hochandinischen Regionen, die sich mit Unterstützung der Hilfsorganisation Trinkwassersysteme gebaut hatten, in kürzester Zeit die Kindersterblichkeit um 34% und die Häufigkeit von Durchfallerkrankungen um 27% sanken8.
Geografische und klimatische Einflüsse
Oftmals sind es auch äussere geografische und klimatische Bedingungen, die Auswirkungen auf die Gesundheit haben. Besonders dramatisch zeigt sich dies bei Nomadenvölkern in den Sahelländern; die Kindersterblichkeit erreicht dort bis zu 50%! Impfungen sind da von grösster Wichtigkeit. Eine originelle Idee, mehr Menschen durch Impfungen zu erreichen, wird im Tschad in die Tat umgesetzt: die Idee der gemeinsamen Impfkampagnen für Mensch und Tier9. In einer vom Basler Tropeninstitut nach diesem Prinzip durchgeführten Studie konnten nebst 52.000 Rindern auch 4.200 Frauen und Kinder erfolgreich geimpft werden10. Diese Idee sollte weiterverfolgt werden...
Die wachsende Mobilität der Menschen erhöht das Risiko der Verbreitung von ansteckenden Krankheiten. In Lateinamerika breitete sich 1991 fast über den gesamten Kontinent die Cholera aus, nachdem sie 1895 zum letzten Mal dort aufgetreten war und damals nur in den Küstenregionen. Die Wanderarbeiter und temporären Migranten brachten die Cholera vom Hafen Chimbote in Peru in die Anden, wo sich die Krankheit rasend schnell ausbreitete und eine grosse Zahl von Todesfällen verursachte, da weder ausreichende Versorgungseinrichtungen noch Medikamente mobilisiert werden konnten . Ein weiteres Beispiel: Die Überlandstrasse vom Hafen von Massawa am Roten Meer nach Khartum im Sudan, Hauptverkehrsachse für den Lastwagentransport, ist von Bordellen gesäumt. Entlang dieser Strasse, so wird geschätzt, haben sich bis 2002 annähernd 180.000 Menschen mit dem HI-Virus angesteckt.
Kriege, Vertreibungen und Wirtschaftsembargen
Die Ereignisse in Ruanda vor etwa zehn Jahren wie auch der gegenwärtige Konflikt in der Region Darfur an der Grenze des Sudan zu Tschad zeigen in aller Brutalität die Auswirkungen von gewalttätigen Konflikten und Vertreibungen auf die Gesundheit der Bevölkerung. Eine Erhebung einer europäischen NGO in Darfur hat ergeben, dass die Kinder in den Flüchtlingslagern im Tschad um fast 50% weniger wiegen als europäische Kinder im gleichen Alter.
Die wirtschaftliche Blockade eines Landes hat selten den gesuchten politischen Effekt, wohl aber meistens schlimme Auswirkungen auf die Zivilbevölkerung. Die Sanktionen, die nach 1991 von der UNO über den Irak verhängt worden waren, führten zu einer steten Verschlechterung der öffentlichen Gesundheit dieses Landes. Die Kindersterblichkeit stieg um 50%, während sie gleichzeitig weltweit abnahm, sogar in den ärmsten Ländern.
Ethnische und kulturelle Faktoren, Bildung
Ein weiterer Aspekt ist die Vertiefung der Diskriminierung im Zugang zu medizinischer Versorgung aufgrund ethnischer Zugehörigkeit. Der ethnisch-soziale Status lässt sich in vielen Ländern an den Gesundheitsparametern ablesen. Während der bereits erwähnten Studie zur Verbesserung des Gesundheitszustandes der Bevölkerung im Andengebiet von Ecuador durch den Zugang zu sauberem Trinkwasser, wurde der Autor von Vertretern der WHO in Quito darauf hingewiesen, dass „die Säuglingssterblichkeit im Andenhochland wohl höher sein dürfte“ als im Landesdurchschnitt. Diese Aussage bedeutet zweierlei: Zum einen gibt es keine verlässlichen statistischen Daten über die Bevölkerung in den abgelegenen Bergregionen; zum anderen bilden überwiegend Indios die dortige Bevölkerung. Unsere Studie ergab denn auch eine Säuglingssterblichkeit, die mehr als zweifach höher lag als der damalige landesweite Durchschnitt. In den USA kann man den gleichen Diskriminierungseffekt feststellen: In Washington D.C. lag die Säuglingssterblichkeit im Jahr 2000 mit 12 Promille 74% über dem landesweiten Mittelwert von 6,9 Promille (und damit etwa auf dem Niveau von Jamaica oder Libyen)11. In Washington D.C. ist der Anteil der Schwarzen an der Bevölkerung mit 78% weit überdurchschnittlich hoch....
Eine konsequente Gesundheitspolitik muss auf dem Einbezug der Bevölkerung aufbauen. In vielen Ländern sind die Menschen in Traditionen und Bräuchen verhaftet, aufgrund derer sie Veränderungen durch die Entwicklung moderner gesellschaftlicher Konzepte nicht akzeptieren. Entscheidend ist oft auch mangelndes Wissen über Gesundheit und Krankheit, wegen eines allgemein tiefen Bildungstandes oder völlig fehlenden Zugangs zu Bildung. Zum Beispiel ist die Unkenntnis über die Übertragungswege bei Infektionskrankheiten fatal. Im Falle von Aids ist noch vielerorts eine traditionell oder kulturell praktizierte Promiskuität Hauptursache einer unwissentlichen massiven Verbreitung des HI-Virus. Die Möglichkeit der Investition in Basis-Bildung ist somit eine der entscheidenden Voraussetzungen für die Lösung von Gesundheitsproblemen für viele arme Entwicklungsländer.
Schlussfolgerungen
Es zeigt sich, dass die Entwicklungsländer vor laufend grössere Probleme gestellt werden, ein Gesundheitswesen aufrechtzuerhalten bzw. aufzubauen, das in minimaler Weise die gesundheitlichen Grundbedürfnisse der Bevölkerungsmehrheit zu decken imstande wäre. Noch 1978 in Alma-Ata war der Optimismus gross, das Ziel der „Gesundheit für alle“ bis zur Jahrtausendwende zu erreichen durch die Schaffung von Basisgesundheitssystemen in den armen Ländern. Die Tatsache, dass gegenwärtig noch immer 1.2 Milliarden Menschen in extremer Armut leben, stimmt wenig optimistisch. Die WHO, UNAIDS und andere internationale Organisationen unternehmen grosse Anstrengungen, um die enormen weltweiten Gesundheitsprobleme mit den bilateralen und multilateralen Gebern und mit internationalen Nichtregierungs-Organisationen gezielt anzugehen und vor allem um mehr finanzielle Mittel zu mobilisieren. Der Einbezug des Privatsektors und die Aufstockung der notwendigen Mittel auch aus anderen privaten Quellen, wie zum Beispiel der Bill and Melinda Gates Stiftung, gehört mit zu diesen Anstrengungen.
Neben dem Mangel an ausreichenden finanziellen Ressourcen für die Lösung der Gesundheitsprobleme der Entwicklungsländer bestehen weitere, damit zusammenhängende Herausforderungen. Die demografische Entwicklung bringt den Entwicklungsländern neue, kostspielige Krankheitsszenarien. Eine minimale Strassen-, Transport- und Kommunikationsstruktur muss aufgebaut und unterhalten werden, um den Zugang zu Versorgungseinrichtungen zu gewährleisten. Sanitäre Einrichtungen und Zugang zu sauberem Trinkwasser für alle Menschen sind unerlässlich für eine gute Gesundheit. Schwierige geografische und klimatische Bedingungen verlangen auf die Bedürfnisse der dort lebenden Menschen spezifisch angepasste Lösungen. Diskriminierung und Ausschluss bestimmter gesellschaftlicher Gruppen müssen mit gezielten positiven Massnahmen und Angeboten überwunden werden. Entscheidender Faktor für die Entwicklung wirksamer Gesundheitssysteme ist der Zugang zu Bildung für die benachteiligten Bevölkerungsschichten. Schliesslich beeinträchtigen Kriege, Vertreibungen und auch wirtschaftliche Sanktionen die ohnehin schwache Wirtschaftskraft und knappen Budgets der Entwicklungsländer, so dass noch weniger Ressourcen in das Gesundheitswesen investiert werden. Es bleibt noch ein langer Weg zur Gesundheit für alle…
* Der Beitrag von Prof. Dr. Emilio del Pozo wurde zuerst in der Jubiläumsausgabe der Zeitschrift Soziale Medizin veröffentlicht (Ausgabe 3/2004, www.sozialemedizin.ch). Kontakt: delpozo@datacomm.ch
Bibliographie
1. WHO/UNICEF: Primary Health Care, Alma-Ata, Kasachstan, 1978
2. Walsh J.A., Warren, K.S. Selective primary health care. New England Journal of Medicine, 301, 967, 1979
3. Werner, D. The life and death of primary health care. 3rd World Resurgence, 42/43, 1994
4. Sauvain-Dugerdil, C. The human story reflected in statistics. Swiss Federal Statistics Office, 1999
5. Zineb El Ouardighi. Le vieillissement de la population marocaine posera problème dans 25 ans. Libération, 4.4.2002
6. Proceedings of the 15. World Aids Conference. Bankok, 2004
7. Rivadeneira, C., Moreno, P., del Pozo, E. Cholera und Trinkwasserversorgung im ecuadorianischen Andengebiet. Soziale Medizin 5, 1992
8. del Pozo, E. Sauberes Trinkwasser verändert das Leben der Indígenas. Soziale Medizin 2, 1996
9. Schelling, E. Human and animal health in nomadic pastoralist communities of Chad : zoonoses, morbidity and health services. Dissertation, Basel, 2002
10. Bechir, M., Schelling, E., Wyss, K., Dangla, D.M., Daoud, S., Tanner, M., Zinsstag, J. Approche novatrice des vaccinations en santé publique et en médecine vétérinaire chez les pasteurs nomades au Chad : expériences et coûts. Revue de Médecine Tropicale (im Druck)
11. McDorman, M.F., Minino, A.M., Strobino, D.M., Guyer, B. Annual summary of vital statistics. Pediatrics, 110, 1037, 2002
