134 Staaten unterzeichneten die Deklaration von Alma Ata. Damit unterstützten
sie das Primary Health Care Konzept als zentrales Instrument der internationalen
Gesundheitspolitik. Sie sprachen sich für einen umfassenden Ansatz der Gesundheitsvorsorge
aus, der davon ausgeht, dass Gesundheit als Menschenrecht nur dann alle Menschen
erreicht, wenn er auch die soziale und wirtschaftliche Entwicklung einbezieht.
Trotz dieser breiten Unterstützung stiess PHC nicht auf ungeteilte Freude. Verschiedene
Akteure wie die Weltbank hielten PHC für zu idealistisch und zu teuer: Stattdessen
propagierten sie selektive, auf einzelne Krankheiten ausgerichtete Programme,
Privatisierungen auch im Gesundheitswesen und ganz allgemein eine Reduzierung
der Interventionen der öffentlichen Hand. Dank der Schuldenkrise in den 80er
Jahren konnte die Weltbank eine Kommerzialisierung des Gesundheitswesens durchsetzen.
Primary Health Care und das darin enthaltene Postulat, „community based“ zu
arbeiten und die lokalen Gemeinschaften in die Entwicklung der Gesundheitsprojekte
einzubeziehen, stiess aber bei den Hilfswerken auf offene Ohren: PHC und Community
Health wurde für sie zu einem der zentralen Grundlage bei der Umsetzung ihrer
Projekte. Primary Health Care blieb damit eine zentrale Referenz der internationalen
Gesundheitszusammenarbeit und konnte sich 2008 dank dem Weltgesundheitsbericht,
dem Alma Ata Jubiläum und den mit strukturellen Problemen kämpfenden selektiven
Programmen wieder in die öffentliche Debatte einbringen.
Nicht nur bei den Hilfswerken sondern auch in den Gesundheitsprojekten der
DEZA hat sich PHC etabliert. Maya Tissafi zeigte am Symposium, wie sich in Tansania
und Nepal die Arbeit der schweizerischen Entwicklungszusammenarbeit mit den
Prinzipien von Alma Ata bewährt hatte. Im Tansania-Projekt haben Empowerment
und Partizipation die gesundheitlichen Bedürfnisse der Menschen stillen können.
Gemeinsame Finanzierungen von Gesundheitsprojekten ermöglichten es, auf lokale
Gesundheitsprobleme einzugehen und so die Gesundheit in den Projektgemeinden
zu stärken. Primary Health Care hat sich für die DEZA bewährt. Sie wird auch
zukünftig mit dem PHC-Ansatz für mehr Gerechtigkeit und Gesundheit lancieren.
Im Zeichen von Alma Ata
Verena Wieland vom Schweizerischen Roten Kreuz (SRK) und Tseggai Gherezghiher
(Vision Eritrea) berichteten von Erfolgen, die in Community Health Projekten
erzielt wurden. Sie sprachen aber auch von Grenzen der Umsetzung, die immer
mit dem jeweiligen kulturellen und politischen Kontext zusammenhängen. Das Gesundheitsprogramm
des SRK stützt sich bei der primären Gesundheitsversorgung auf die Prinzipien
von Alma Ata. Der Fokus des SRK liegt auf benachteiligte Bevölkerungsgruppen.
Der Gedanke Gesundheit als Menschenrecht lebt weiter, indem die Gesundheitssysteme
als Ganzes gefördert werden. Ein Problem, das sich immer wieder in den SRK-Projekten
stellt sind die mangelnde Dezentralisierung sowie die Ressourcenknappheit der
öffentlichen Gesundheitsversorgung. Basierend auf verschiedenen Fallstudien
des SRK ist auch Verena Wieland der Meinung, dass die Grundsätze von Alma Ata
die zentrale Ausgangslage darstellen, um die Gesundheitssituation von sozial
Benachteiligten zu verbessern.
Für Community Health Programme ist die primäre Gesundheitsversorgung entscheidend.
Während der Umsetzung des Programmes „Community Based Health Care in Eritrea“
hatte man stets zwei Gedanken im Hinterkopf: Die selbstständige Steuerung des
Gesundheitswesens und die Nachhaltigkeit. Um das Alma Ata-Konzept weiter zu
verfolgen, wurden Dorfkommitees gegründet, die zunächst auf freiwilliger Basis
die Gesundheitsposten stärkten.
Dass es möglich ist, vertikale Programme in das Alma Ata Konzept zu integrieren,
verdeutlichte in der Diskussion Verena Wieland an einem kontextbezogenen Beispiel
in Ecuador. Das selektiv ausgerichtete Tuberkuloseprojekt finanzierte der Global
Fund. In den Vertragsverhandlungen bestand das SRK erfolgreich darauf, dass
nebst diesem vertikalen auch ein horizontaler Ansatz integriert werde, indem
auch lokale und regionale Gesundheitsposten gefördert würden.
Neue Ansätze in Community Health Programmen
Die Teilnehmerinnen und Teilnehmer des Symposiums waren sich einig darüber,
dass Primary Health Care weiterentwickelt werden muss, um das Ziel „Gesundheit
für alle“ zu erreichen. Doch in welcher Weise sollte man ansetzen? In den letzten
Jahren haben sich verschiedene Projekte der Gesundheitszusammenarbeit entwickelt.
Wie steht es um das Gesundheitspersonal und um die Medikamentenversorgung? Alexander
Schulze von der Novartis Foundation referierte über die Zugangsinitiativen von
Gesundheitssystemen und von gestärkten Gesundheitsdiensten. Die Bevölkerung
soll über Krankheiten informiert werden, um ihre Gesundheit davon profitieren
zu lassen. Das Gesundheitspersonal wird weitergebildet und durch Supervisionen
unterstützt. Auf dem PHC-Ansatz basierend sollen Menschen von Krankheiten wie
Malaria ihren Weg in Gesundheitszentren finden. Dabei sollen traditionelle Heiler
nicht übergangen werden, sondern in die Behandlung der kranken Menschen mit
einbezogen werden. Eine ähnliche Perspektive forderte Carlo Santarelli von Enfants
du Monde in seinem Vortrag, indem der Community-Bereich in das Gesundheitswesen
miteinbezogen werden sollte, da immer noch eine Ungleichheit aufgrund der grossen
Arm-Reich-Schere bei der medizinischen Versorgung existiere.
Die Teilnehmerinnen und Teilnehmer diskutierten in Gruppen über Chancen und
Risiken der Nachhaltigkeit. Menschen leisten freiwillige Arbeit, indem sie es
für ihre Gemeinschaft tun. Verena Wieland verstärkte diese Aussage und wünscht
sich von allen eine Zusammenarbeit, die die gleiche Richtung anstrebt. Dies
könnte mit dem Aufbau von verschiedenen Netzwerken geschehen. NGOs könnten eigene
PHC-Modelle entwickeln, doch dies kann die Gesundheitsministerien nicht von
ihren Aufgaben entledigen.
Horizontale versus vertikale Programme?
Der Abschluss des Symposiums erfolgte mit Referaten zur Dichotomie zwischen
vertikalen und horizontalen Programmen. Die Millenium Development Goals (MDG)
können nur erreicht werden, wenn die Gesundheitssysteme an der Basis gestärkt
werden. „Die vertikalen Programme neigen dazu, eines der Hauptanliegen der Sektorreformen,
die Stärkung von leadership und ownership auf der Distriktsebene zu untergraben“,
referierte der Ethnologe Thomas Gass. Grosse Personalnot, eine ungenügende Infrastruktur
und schlecht funktionierende Überweisungssysteme verhindern eine einwandfreie
Basisversorgung im Allgemeinen.
Primary Health Care hat sich dort bewährt, wo ganz bestimmte Voraussetzungen
ernst genommen wurden, indem man die Zivilgesellschaft stärkt und kulturelle
Eigenheiten berücksichtigt. Eine weitere Grundvoraussetzung ist die Dezentralisierung
der Gesundheitssysteme. Der vertikale und horizontale Ansatz bilden einen künstlichen
Gegensatz zueinander. Die Chance besteht darin, dass vertikale Programme in
horizontal in die Gesundheitssysteme integriert werden, wozu aber eine starke
Basis vorhanden sein muss. Nicht zuletzt sollte in den lokalen Verhältnissen
sensibel mit vertikalen Programmen umgegangen werden, indem der „Do No Harm“
Ansatz fruchten soll. Primary Health Care und der Geist von Alma Ata leben weiter
und werden Gesundheitsorganisationen weiterhin als Schlüsselthema begleiten.
Mit Primary Health Care beginnt der Kampf gegen Armut, der auch gleichzeitig
zur Stärkung der WHO beitragen möchte. „Die WHO ist politisch legitimiert und
hat das Recht Gesundheit zu sichern und zu fördern und ist (trotz ihrer Denkkrise)
die einzige Organisation, die in dieser Hinsicht die Führungsposition übernehmen
kann“, sagte Eduardo Missoni, Tropenmediziner und Vertreter von Global Health
Watch Italy.
*Nicole Ngo studiert an der Universität Basel Medienwissenschaft und Kulturanthropologie.
