Mit „fünf vor zwölf“ können alle
etwas anfangen, aber wer hat schon von „drei bis fünf“
gehört? Dieser Kürzel steht seit dem vergangenen
Weltaidstag im Dezember 2003 für eine Zielvorgabe der
Weltgesundheitsorganisation: Mindestens drei
Millionen HIV-infizierte und AIDS-kranke Menschen sollen bis
zum Jahr 2005 in
den am schwersten betroffenen Ländern Zugang zu einer
adäquaten Behandlung einschliesslich retroviraler Medikamente
erhalten.
Bei den Hiobsbotschaften, die wir im Zusammenhang mit der
HIV/AIDS-Pandemie fast täglich lesen, kann kein Zweifel
bestehen, dass grosse Anstrengungen notwendig sind, um diese
„Pest“ unserer Zeit in den Griff zu bekommen.
Die letzten Zahlen der WHO gehen von 34 bis 46 Millionen Menschen
aus, die mit dem HI-Virus leben und geschätzte 3 Millionen
Menschen sind im vergangenen Jahr daran zu Grunde gegangen.
Mehr als 95 Prozent der Neuinfinizierten leben in armen Ländern.
So tragisch dies ist, so wird aber durch
diese unvorstellbaren Zahlen oft vergessen, dass viele Länder
des Südens, aber auch nicht wenige Länder des früheren
Ostblocks, noch mit ganz anderen schweren Gesundheitsprobleme
konfrontiert sind.
Um dies zu illustrieren, ist es von Vorteil,
sich nicht nur die Sterblichkeit oder Lebenserwartung in verschiedenen
Ländern anzuschauen, sondern sich auf „Disability
adjusted Life Years“ zu beziehen. Dieses Konzept, das
in den letzten Jahren in der Gesundheitsplanung vielen Organisationen
und Ländern des Südens Eingang gefunden hat, wurde
1993 in einer Zusammenarbeit zwischen der Weltgesundheitsorganisation,
der Weltbank und Arbeitsgruppen der Harvard School of Public
Health entwickelt.
Es stellt einen Versuch dar, für
jede Erkrankung, durch eine Kombination einer Vielzahl von
Faktoren, wie die alters- und geschlechtsspezifischen Neuerkrankungen
pro Zeiteinheit, mögliche Folgeerscheinungen und deren
Dauer, eine Masseinheit für die Belastung der Gemeinschaft
durch Krankheit zu definieren. Die Masseinheit sind „gesunde“
Lebensjahre, die durch ein bestimmte Krankheit oder Krankheitskomplexe
verloren gehen. Dies ermöglicht es, verschiedene Erkrankungen
miteinander zu vergleichen. Ein Kind, das im Alter von sieben
Jahren erblindet, trägt dadurch mehr an „DALYs“
zur Krankheitsbelastung bei, als ein, sagen wir 70 Jahre alter
Mensch, der sein Augenlicht verliert.
Selbstverständlich müssen bei
der Bewertung eines derartigen Index eine Vielzahl, methodischer
und ethischer Überlegungen beachtet werden. Aber DALYs
helfen, Gesundheitsprobleme im Zusammenhang zu sehen.
Epidemiologische Transition
Auf das Konto von HIV/AIDS gingen im Jahr
2000 knapp 16 Prozent der in Afrika in diesem Jahr verlorenen
324’647’156 Lebensjahre. Die anderen Infektionserkrankungen,
wie die Malaria trugen weitere 34 Prozent zur Krankheitsbelastung
bei. Zum Vergleich in Europa tragen Infektionserkrankungen
nur etwas über 3 Prozent zur Krankheitsbelastung bei.
Es ist allgemein bekannt, dass Infektionserkrankungen in armen
Ländern eine grössere Rolle als in Industrieländern
spielen, aber in den vergangenen Jahrzehnten haben chronische
Erkrankungen auch in den ärmsten Gegenden der Welt an
Bedeutung gewonnen. Das Phänomen als solches wird gemeinhin
als epidemiologische Transition beschrieben. Diese ist der
Übergang von primär von Infektionskrankheiten bestimmten
Gesundheitsproblemen zur Dominanz von chronischen Erkrankungen
und Unfällen. Dieser Prozess hat in Europa und in den
USA bereits im 19. Jahrhundert begonnen, erstaunlicherweise
sogar vor der Entdeckung der Antibiotika.
Heute kann dieser Übergang vor allem
in den Städten des Südens beobachtet werden, wobei
aber in den meisten Fällen die Infektionskrankheiten
in absoluten Zahlen nicht abnehmen, sondern chronische Erkrankungen
und Unfälle relativ zunehmen und damit die Gesamtkrankheitsbelastung
einer Bevölkerung erhöhen. Verkehrsunfälle
sind in Afrika noch nicht so wichtig wie bespielsweise in
Europa, wo sie 3.5 Prozent der Krankheitsbelastung ausmachen.
Aber sie haben in den vergangenen Jahren, nicht zuletzt auf
Grund der Liberalisierung in vielen Ländern und der damit
verbundenen Zunahme der Autoimporte auch dort deutlich zugenommen
und im Jahr 2000 fast zwei Prozent zur Gesamtkrankheitsbelastung
beigetragen.
Weitgehend unbeachtet nimmt die Tragödie
der Müttersterblichkeit ihren Verlauf. Fast drei Prozent
der verlorenen Lebensjahre in Afrika und im Nahen Osten müssen
diesen in den allermeisten Fällen theoretisch vermeidbaren
Todesfälle zugeschrieben werden. Dies in ine anschauliche
absolute Zahl übersetzt, wäre gleichbedeutend, mit
dem täglichen Absturz eines voll besetzten Jumbojets.
Weitgehend unbekannt ist, dass auch in
armen Ländern psychische Probleme eine wesentliche Belastung
darstellen. Sie tragen beispielsweise in Afrika 4.5 Prozent
zur Krankheitsbelastung bei (im Vergleich in Europa 15 Prozent).
Experten gehen allerdings davon aus, dass der tatsächliche
Wert um einiges höher liegt, da die entsprechenden Diagnosen
oft nicht gestellt werden.
Ungerechtigkeit und Armut als
Hauptursachen
Die epidemiologische Transition, wie sie
in Europa im 19. und Anfang des 20. Jahrhunderts stattgefunden
hat, ist im übrigen keine Einbahnstrasse. Eine Umkehr
ist durchaus möglich. In der Ukraine - mit dem Flugzeug
in weniger als zwei Stunden bequem erreichbar - tritt seit
wenigen Jahren die Cholera wieder sporadisch auf. Auch Fälle
von Diphterie, die in der Schweiz eigentlich nur noch aus
dem Lehrbuch bekannt ist, wird in der Ukraine und anderen
Transitionsländern wieder regelmässig beschrieben.
Diese Erfahrung unterstreicht auch den wesentlichen Faktor,
der die Krankheitsbelastung weltweit beeinflusst: soziale
Ungerechtigkeit und die damit einhergehende Armut. Nicht zuletzt
äussert sich diese soziale Ungerechtigkeit im schwierigen,
für hunderte von Millionen Menschen oft sogar unmöglichen
Zugang zu qualitativ genügenden Gesundheitsdiensten.
Auch wenn der "3 bis 5"-Initiative aller Erfolg
zu wünschen ist, wird sich daran nichts ändern,
wenn wir und unsere Regierenden nicht erkennen, dass es fünf
vor zwölf ist und dringend und massiv in die Gesundheit
der Armen dieser Welt investiert werden muss.
Nicolaus Lorenz, MD, MSc, Head of
Department am Schweizerischen Tropeninstitut, ist Präsident
von Medicus Mundi Schweiz.
Weitere Informationen und Quellen:
Informationen (nur in Englisch) zur Krankheitsbelastung und
zum Konzept der DALYs:
www.who.int/health_topics/global_burden_of_disease/en/
Eine (englische) Einführung in die epidemiologische
Transition: www.pitt.edu/~super1/lecture/lec0022/002.htm
Informationen (nur in Englisch) zu „3 by 5“:
www.who.int/3by5/en/
